Introduzione
La flessibilità è definita come la capacità di un muscolo di allungarsi, consentendo a una o più articolazioni di muoversi attraverso un range di movimento (ROM), ed è una componente essenziale del normale funzionamento biomeccanico [1, 2]. Se la lunghezza a riposo di un muscolo viene alterata, viene influenzata anche la capacità di un muscolo di sviluppare la massima tensione [3].
Lo stretching è l’elemento chiave sia dei programmi di recupero, che delle attività legate allo sport al fine di ripristinare la lunghezza muscolare ottimale [4]. I muscoli posteriori della coscia sono il gruppo muscolare più studiato negli studi di stretching per via della loro facilità di valutazione in quanto sono muscoli bi-articolari e sono allungati senza coinvolgere la capsula articolare [5]. La tensione dei muscoli posteriori della coscia è anche associata a disturbi muscolo-scheletrici della zona lombare e degli arti inferiori che portano a cambiamenti biomeccanici della pelvi e della zona lombare [6].
Sebbene lo stretching statico sia uno degli interventi preferiti per aumentare la ROM, ci sono ancora alcuni dubbi relativi ai suoi effetti benefici sulle prestazioni atletiche, in quanto porta a deficit di forza indotti dallo stretching [7]. La facilitazione neuro-muscolare propriocettiva (PNF) è anche molto popolare tra i clinici e i ricercatori in quanto è considerata più efficace dello stretching statico nell’aumento della ROM a causa dei meccanismi neuro-fisiologici mediati dall’organo tendineo del Golgi e dal fuso muscolare [8]. La tecnica di sollevamento della gamba dritta (TSLR) di Mulligan è stata suggerita come procedura alternativa per aumentare la gamma di sollevamento della gamba dritta (SLR) quando vi è una limitazione dovuta alla tensione del tendine del ginocchio o alla disfunzione lombare [9]. Sebbene ci siano molti articoli in letteratura che confrontano principalmente l’efficacia di diversi interventi di stretching sulla ROM di flessione dell’anca, non ci sono studi che confrontano anche gli effetti della tecnica Mulligan TSLR. Pertanto lo scopo dello studio è stato quello di confrontare gli effetti di tre diversi tipi di stretching – stretching statico, allungamento PNF e tecnica Mulligan TSLR – sulla ROM di flessione dell’anca in giovani adulti con oppressione bilaterale al tendine del ginocchio.
Materiali e metodi
Lo studio è stato pianificato come un progetto randomizzato, prospettico, in cieco, incluso in interventi in 4 settimane. Sessantasette giovani adulti sani (44 maschi, 23 femmine) si sono offerti volontari per partecipare allo studio. La ROM di flessione dell’anca è stata valutata con il test SLR passivo [10]. I muscoli del tendine del ginocchio del soggetto sono stati considerati stirati se c’era una SLR ≤ 70 gradi [11]. I soggetti erano in posizione supina, distesi su un cuscino di dimensioni standard a supporto della loro lordosi lombare. Lo stesso cuscino è stato utilizzato in tutte le misurazioni. Uno dei fisioterapisti ha flesso passivamente l’articolazione dell’anca mentre il ginocchio è stato completamente esteso fino al punto finale in cui è stata rilevata una forte resistenza nel gruppo muscolare del tendine del ginocchio [12]. L’altro fisioterapista ha misurato l’angolo di flessione dell’anca con un goniometro digitale (Lafayette Guymon Goniometer, Modello 01129). Questa procedura è stata ripetuta tre volte per ciascuna estremità ed è stata registrata la media di tutte e tre le misure consecutive.
Sono stati esclusi i soggetti con più di 70 gradi di flessione dell’anca, una storia di lesioni al tendine del ginocchio e attuale dolore muscolo-scheletrico. I soggetti sono stati informati dello scopo e del metodo dello studio, che è stato approvato dal comitato etico locale dell’Università Dokuz Eylül, secondo la Dichiarazione di Helsinki del 1975 e ha dato un consenso informato scritto.
La misurazione della ROM di flessione dell’anca è stata eseguita all’inizio dello studio (valutazione iniziale) e successivamente alla quarta settimana (valutazione finale) da due diversi fisioterapisti nei gruppi di intervento, senza che venissero informati sui risultati e specifiche dello svolgimento del test.
Dopo la valutazione iniziale i soggetti con SLR di ≤ 70 gradi sono stati assegnati in modo casuale a uno dei quattro seguenti interventi: (I) allungamento statico tipico, (II) allungamento PNF, (III) tecnica Mulligan TSLR, (IV) nessun intervento. Tutti i gruppi interventistici sono stati supervisionati da tre diversi fisioterapisti. Tutti gli interventi di stretching sono stati eseguiti una volta al giorno, tra le 12.00 e le 13.00, tre giorni alla settimana per quattro settimane.
- Interventi di studio
Allungamento statico. I soggetti eseguivano il tipico allungamento statico bilateralmente sotto la supervisione di un fisioterapista. La procedura più comunemente usata nella pratica clinica è stata scelta per lo studio attuale. Il soggetto eretto con un piede sul pavimento dritto senza rotazione interna o esterna dell’anca, allungava il muscolo contro-laterale tendendo l’altro piede su una superficie elevata a livello o leggermente al di sotto dell’anca, come in figura su di un piolo. Quindi il soggetto è stato incaricato di mantenere la schiena dritta, mentre si sporgeva in avanti, fino a quando sentiva un leggero o moderato fastidio nella parte posteriore della coscia dell’arto che veniva allungato. Sono state eseguite dieci ripetizioni per ciascuna fase tenuta per 30 secondi con recupero di 10 secondi (Fig. 1) [12].
Figura 1: stretching statico
Stretching PNF: i soggetti hanno eseguito bilateralmente la tecnica hold-relax in auto-allungamento sotto la supervisione di un fisioterapista. La tecnica consisteva in una SLR attiva con caviglia e dita dorsi-flesse. Il soggetto solleva gli arti ruotando il tallone verso la spalla opposta mentre stringe le mani attorno alla parte posteriore della coscia. Quindi il soggetto esegue una contrazione di mantenimento per 10 secondi e si rilassa per 10 secondi, consentendo al ginocchio di piegarsi. Alla fine l’arto viene disteso e termina l’esercizio (Fig. 2) [13].
Figura 2: allungamento PNF
- Mulligan TSLR
Un fisioterapista esperto ha applicato lo stiramento dell’arto attraverso un range di movimento indolore di SLR, mentre il soggetto giaceva supino. La massima forza di trazione è stata implementata lungo l’asse dell’arto, mentre il ginocchio era completamente esteso. Allo stesso tempo il terapeuta ha spostato passivamente l’arto nel range di SLR fino all’inizio del fastidio e poi è tornato in posizione di riposo. È stato assicurato che non ci fosse dolore durante la procedura. Se il soggetto ha riferito dolore, la direzione del sollevamento della gamba è stata modificata (leggermente ruotata, abdotta o addotta). Tre ripetizioni di TSLR indolore sono state applicate a ciascun soggetto (Fig. 3) [14].
Figura 3: TSLR di Mulligan
- Analisi statistiche
Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il software SPSS versione 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). I dati descrittivi sono presentati come mezzi con deviazione standard. Il t-test associato è stato utilizzato per confrontare le misurazioni ROM della flessione dell’anca in due punti temporali (valutazione iniziale e valutazione finale) in ciascun gruppo. Il valore Δ rappresenta la quantità di variazione tra due misurazioni. ANOVA a una via è stato utilizzato per confrontare i dati demografici e i cambiamenti nella ROM di flessione dell’anca (valore Δ) tra i gruppi (stretching statico, stretching PNF, tecnica Mulligan TSLR e nessun intervento). È stato considerato un valore p complessivo inferiore a 0,05 per mostrare un risultato statisticamente significativo. Quando è stata osservata la significatività complessiva, sono stati eseguiti test post-hoc a coppie usando il test di Tukey. Per valutare l’entità del cambiamento nella ROM di flessione dell’anca, abbiamo stimato le dimensioni dell’effetto secondo il metodo di Kazis e altri [15]. Una dimensione dell’effetto di 0,8 o più è considerata alta. Il livello di significatività è stato fissato a 0,05.
Risultati
Tre studenti nel gruppo di stretching statico, tre studenti nel gruppo di stretching PNF e due studenti nel gruppo di tecnica TSLR di Mulligan non hanno partecipato al programma di 4 settimane. Inoltre due studenti nel gruppo di stretching statico, uno studente nel gruppo di stretching PNF e tre studenti nel gruppo senza intervento, hanno mancato la valutazione finale. La Fig. 4 indica il diagramma di flusso dei soggetti che hanno partecipato allo studio. In totale sono state analizzate 52 estremità inferiori di 26 soggetti (17 maschi, 9 femmine, età media: 21,5 ± 1,4 anni, indice di massa corporea media: 21,9 ± 3,02 kg/m2). I gruppi erano omogenei in termini di età, indice di massa corporea e ROM iniziale di flessione dell’anca (Tabella 1). Un aumento significativo della ROM di flessione dell’anca è stato riscontrato in tutti i gruppi di intervento dopo un periodo di 4 settimane (p <0,05), ma non nel gruppo senza intervento (Tabella 2, Fig. 5). Le analisi della varianza hanno dimostrato una differenza statisticamente significativa (p < 0,001) nei cambiamenti della ROM di flessione dell’anca tra i gruppi di intervento. L’analisi post-hoc ha mostrato che l’aumento della ROM di flessione dell’anca era significativamente più elevato sia nella tecnica Mulligan TSLR, che nei gruppi di stretching PNF rispetto al tipico gruppo di stretching statico (p = 0,02 e p = 0,016, rispettivamente). Nessuna differenza significativa è stata trovata tra la tecnica Mulligan TSLR e i gruppi di stiramento PNF (p = 0,920). La differenza di valutazione iniziale-finale della ROM di flessione dell’anca era simile nello stiramento statico tipico e nei gruppi senza intervento (p = 0,491) (Tabella 2).
Figura 5: range di movimento della flessione dell’anca prima e dopo le 4 settimane
Discussione
Lo scopo del presente studio è stato quello di confrontare gli effetti di tre diversi tipi di tecniche di stretching sulla ROM di flessione dell’anca, su soggetti con sofferenza bilaterale al tendine del ginocchio. Tutti gli interventi di stretching hanno aumentato il grado di SLR passivo dopo un intervento di 4 settimane. Tuttavia la tecnica Mulligan TSLR e lo stretching PNF sono state superiori allo stiramento statico tipico. La letteratura recente mostra risultati contrastanti relativi agli effetti di diversi metodi di stretching. Alcuni studi hanno dimostrato l’efficacia degli esercizi di stretching attivo, in particolare lo stretching PNF, nell’aumentare la flessibilità muscolare e la ROM articolare [4, 16, 17]. Tuttavia esistono alcune prove che indicano la pari efficacia delle tecniche di stretching statico e attivo, nonché la superiorità degli esercizi di stretching statico [3, 18 – 20]. Queste alterazioni nelle risposte allo stretching sono state attribuite ad alcuni fattori meccanici e neurali. Pertanto i cambiamenti nella ROM dell’articolazione dell’anca dopo lo stretching statico possono essere spiegati dai cambiamenti nella stiffness muscolo-tendinea o nella tolleranza al dolore, nonché dagli adattamenti neurali. I due meccanismi ben spiegati di allungamento statico prolungato sono la variazione della relazione tensione-lunghezza, dovuta alle proprietà visco-elastiche del tessuto muscolare, e la diminuzione dell’ampiezza del riflesso di Hoffmann (H) [21, 22]. Diverse modifiche pre-sinaptiche e post-sinaptiche sono responsabili della diminuzione della risposta del riflesso H. I meccanismi pre-sinaptici comprendono una diminuzione autogena delle afferenze di Ia indotta dall’inibizione pre-sinaptica e una capacità alterata di trasmissione sinaptica durante l’attivazione ripetitiva. I cambiamenti post-sinaptici sono l’inibizione autogena indotta dalle afferenze degli organi tendinei del Golgi, l’inibizione ricorrente attraverso l’anello di Renshaw e l’inibizione post-sinaptica a seguito di afferenze dei recettori articolari e cutanei [21]. Tuttavia Konrad e Tilp hanno sostenuto che un aumento della ROM dopo lo stretching è stato dovuto a una percezione alterata dello stiramento e alla tolleranza al dolore o allo stiramento da parte degli adattamenti delle terminazioni nervose nocicettive, piuttosto che dalle strutture muscolari o tendinee alterate [23].
Lo stretching PNF è già utilizzato come tecnica di stretching attiva alternativa sia da medici che da ricercatori. Macefield e altri hanno notato l’attivazione dei recettori dell’organo del Golgi all’interno dell’unità tendine-muscolo del tendine del ginocchio durante la tecnica hold-relax e un’inibizione del muscolo del tendine del ginocchio con inibizione autogena [24]. Oltre ai tradizionali meccanismi sottostanti, la letteratura recente suggerisce che una diminuzione dell’ampiezza di risposta del riflesso H e dei riflessi di stiramento muscolare a seguito della contrazione di un muscolo allungato può essere il risultato dell’inibizione pre-sinaptica del segnale sensoriale del fuso muscolare [16].
Numerosi studi hanno studiato l’efficacia dello stretching PNF sulla lunghezza del muscolo e sulla ROM e hanno anche confrontato i suoi effetti con altre tecniche di stretching. La tecnica hold-relax è stata principalmente usata come allungamento del PNF in studi precedenti. Youdas e altri hanno confrontato due tecniche di stiramento PNF modificate e hanno rilevato miglioramenti significativi nella lunghezza del muscolo del tendine del ginocchio e nella ROM del ginocchio dopo una sessione di hold-relax (10 secondi e 20 secondi) con tecnica di contrazione dell’antagonista [8]. Spernoga e altri hanno riscontrato un aumento significativo della flessibilità del tendine del ginocchio dopo una sequenza di 5 allungamenti modificati di rilassamento [25]. Inoltre, Bonnar e altri hanno confermato l’efficacia della tecnica hold-relax nell’aumentare ROM di flessione dell’anca per tre diversi tempi di contrazione: 3, 6 e 10 secondi [26]. Allo stesso modo abbiamo eseguito la tecnica hold-relax di 10 secondi per 3 serie di cui 10 ripetizioni in ciascuna come stretching PNF. I risultati del nostro studio hanno mostrato un aumento significativo della ROM dell’anca dopo lo stretching PNF di 4 settimane, che è stata anche superiore allo stiramento statico tipico.
Sebbene l’efficacia della tecnica Mulligan per la flessibilità sia già stata dimostrata, il suo effetto sulla lunghezza del muscolo non è stato ancora confrontato con altri metodi di allungamento [9, 14, 27]. Hall e altri hanno trovato un aumento significativo nella gamma di SLR dopo la tecnica TSLR in entrambi i pazienti con lombalgia e in soggetti sani [14, 27]. Gli autori hanno suggerito che l’aumento del ROM di SLR era principalmente dovuto all’aumento della tolleranza allo stiramento indolore delle strutture dell’articolazione dell’anca posteriore. In questo contesto la tecnica TSLR potrebbe migliorare la tolleranza allo stiramento dei muscoli posteriori della coscia [14].
L’inibizione del muscolo stesso potrebbe anche portare a un miglioramento della ROM. Questa inibizione si verifica probabilmente quando l’attivazione dell’organo tendine del Golgi durante i movimenti di stretching, diminusce l’attività afferente dei fusi muscolari di tipo II o diminuisce l’eccitabilità dei motoneuroni attraverso le fibre Ib [28, 29]. Similarmente ai risultati di Hall e altri, i risultati di tale studio hanno mostrato un aumento significativo della ROM di flessione dell’anca dopo una tecnica Mulligan TSLR di 4 settimane [9]. Inoltre la tecnica Mulligan TSLR era significativamente più efficace del tipico stretching statico, ma nessuna differenza significativa è stata trovata tra la tecnica Mulligan TSLR e lo stretching PNF. È interessante notare che non sono state trovate differenze statisticamente significative tra lo stretching statico tipico e il gruppo senza intervento, sebbene lo stretching statico tipico abbia portato a un miglioramento significativo della ROM di flessione dell’anca all’interno del gruppo.
Questo è il primo studio che confronta gli effetti della tecnica Mulligan TSLR e gli altri interventi di stretching più comuni sulla ROM di flessione dell’anca in soggetti con sofferenza bilaterale al tendine del ginocchio. La limitazione più importante in questo studio è stata la mancanza di valutazioni di follow-up dopo un periodo di interruzione. Tuttavia è necessario determinare la sostenibilità dell’effetto di stiramento dopo la cessazione degli interventi.
Conclusioni
Dopo tutti gli interventi di stretching di 4 settimane (tipico stretching statico, tecnica Mulligan TSLR e stretching PNF) sono stati riscontrati miglioramenti significativi nella ROM di flessione dell’anca. Inoltre i nostri risultati hanno rivelato la superiorità della tecnica Mulligan TSLR e lo stretching PNF al tipico stretching statico. Questi due interventi possono essere utilizzati in alternativa per ottenere miglioramenti più efficaci nella ROM di flessione dell’anca in soggetti con sofferenza bilaterale al tendine del ginocchio.
Trattazione da: “Comparison of effects of static, proprioceptive neuromuscular facilitation and Mulligan stretching on hip flexion range of motion: a randomized controlled trial” MS Yıldırım,S Ozyurek, OÇ Tosun, S Uzer, and N Gelecek – Biol Sport. 2016 Mar; 33(1): 89–94 – Published online 2016 Feb 8. doi: 10.5604/20831862.1194126
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